Questionnaire préalable à la prise de rendez-vous « Vaccination Covid-19 »

Des créneaux sont disponibles ! Si vous n’êtes pas éligible, nous vous proposerons de vous inscrire sur notre liste d'attente et vous contacterons pour vous proposer un rendez-vous dès que possible.

Attention ! Si vous souhaitez prendre rendez-vous pour une autre personne, veuillez s'il vous plait vous connecter au préalable.
Avez-vous déjà eu une infection à la Covid-19 (test PCR, antigénique ou sérologique positif) ?
Êtes-vous immunodéprimé ?
Avez-vous déjà reçu des injections de vaccin contre la Covid-19 ? (Laissez vide si non)
Veuillez nous indiquer le nom du vaccin et la date d'injection.
1ère injection
+ Ajouter une injection
Présentez-vous des facteurs de comorbidité de la COVID-19 ?
Avez-vous reçu un vaccin au cours des deux dernières semaines (hors vaccination contre la Covid-19) ?
Est-ce un vaccin contre la grippe ?

Liste des comorbidités :

  • Trisomie 21
  • Transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
  • Insuffisance rénale chronique (insuffisants rénaux dialysés)
  • Diabète (type 1 et 2)
  • Obésité (IMC > 30 kg/m2)
  • Cancers (solide ou hématologique)
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
    et insuffisance respiratoire
  • Insuffisance cardiaque
  • Hypertension artérielle compliquée
  • Troubles psychiatriques
  • Démence
  • Antécédent d'accident vasculaire cérébral

Facteur de risque spécifique

  • Femme enceinte

Pour plus d'information, consultez le site du Ministère des Solidarités et
de la Santé : www.solidarites-sante.gouv.fr/vaccin-covid-19